医生在为患者诊疗

4月24日早上7时30分，昆明市晋宁区新街中心卫生院慢病一体化门诊秩序井然，梁王村委会160余名老人正在体检中心进行健康体检。在慢病诊室里，医护人员熟练地为老人测量血压和血糖，细致叮嘱用药规范和饮食注意事项……

2025年以来，新街中心卫生院聚力打造机制、队伍、服务、信息“四位一体”慢病精细化管理新模式，做实医防融合、服务下沉、责任到人、智慧赋能工作举措，推动慢病管理从以往“填表式粗放管理”转变为“走心式贴心守护”，老百姓健康服务从“被动治病”转向“主动防病”，持续筑牢辖区基层老百姓的第一道健康防线。

让群众少跑腿

新街中心卫生院下辖18家村卫生室，服务辖区4.07万人，现有在管高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者4831人。

新街中心卫生院副院长杨波说，为破解医防脱节难题，医院成立院长牵头的医防融合领导小组，设立慢病一体化管理中心，建成标准化慢性病一体化门诊。创新推行诊前3查询、诊中5测量、诊后5主动标准化服务流程，就诊前核查健康档案、随访记录和签约情况，就诊中同步测量血压、血糖、身高、体重、腰围，就诊后落实主动回访、预约复诊、上门随访、走访宣教，将预防干预和临床诊疗紧密融合，实现医防一体、防治同步。

今年68岁的朱吉英患有高血压10多年，独自居家生活。过去缺乏专业指导，她用药随意，血压长期不稳，经常头晕乏力。考虑到朱吉英年纪大、记性差、独居不便，医护人员为她发放家庭医生联系卡，把“医生电话爱心贴”贴在她手机背面，方便随时联系求助。医生电话爱心贴是开展家签工作的一个创新特色服务。“以前看病只管开药，没人管我平时怎么吃药、怎么吃饭，血压高了就吃药，不晕就停药。现在来卫生院看病，一体化门诊让我们少跑路，省心……而且卫生院经常安排体检。”朱吉英说。

走进慢病管理中心，一面慢病药品展示墙格外醒目，58种常用慢病药品整齐陈列，标注药品功效、适用病症和零售价格，透明公开，让群众看病购药心中有数。一体化门诊实现挂号、诊疗、检查、取药、健康指导一站式服务，免去群众重复排队、多次往返的麻烦，慢病就医体验显著提升。

新街中心卫生院依托医共体智慧化慢病信息系统，打通了乡、村两级数据共享通道，通过大数据比对筛查漏管群众，累计下沉规范管理2184人次。18家村卫生室全部配备智能随访穿戴设备，血压血糖数据自动采集、实时上传、动态监测，实现慢病管理从人工台账向智慧精准管控全面升级。

当好健康大管家

4月24日上午，新街中心卫生院糖尿病专科护士杨红玉到新街村村民李刚家中，为其患有精神分裂症的妻子测量血压、询问服药情况，并细心叮嘱居家养护事项。李刚感动地说：“我爱人常年患病，这么多年，多亏卫生院医护人员上门照料帮扶。”

这是家庭医生签约团队入户服务的日常缩影。如今，在新街辖区各村，家庭医生常态化背着随访包走村入户，上门测血压、查血糖、做宣教、讲健康，把暖心服务送到群众床前身边。沙堤村68岁村民刘桂芬说：“以前只有生病才去卫生院，现在经常主动体检，经常跟着我们的‘健康大管家’家签医生学习健康小知识，病都少了。”

基层慢病管理，关键在队伍。新街中心卫生院将95名医护人员科学划分为18个健康责任网格，组建了21支家庭医生服务团队，配备临床医生、护士、乡村医生，实行分片包干、责任到人、全域覆盖，扎实做好常态化慢病随访管理工作。

同时，卫生院慢病门诊常年配备副主任医师、糖尿病专科副主任护师坐诊，常态化开展业务培训、技能考核和骨干进修，培育临床与公卫兼备的复合型医疗队伍。依托紧密型县域医共体，区级专家定期下沉坐诊、办理慢病卡、带教查房，畅通双向转诊绿色通道，让群众在家门口就能享受优质医疗服务。

新街中心卫生院院长杨华说，全院以精细化慢病管理为抓手，以群众健康为初心，让辖区群众小病不出村、慢病就近管、健康有保障，全力推动晋宁区基层卫生健康事业高质量发展。

多年来，新街中心卫生院先后获得国家级群众最满意的乡镇卫生院、云南省卫生健康先进集体、云南省甲级乡镇卫生院等多项荣誉称号。老百姓更信任身边的“健康大管家”了。（昆明日报 记者黄河清）