●总额预付制

　　由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担

　　●初衷目的

　　加强对医疗行为的控制，以遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担

　　●目前问题

　　医保超额的问题解决了，费用增长的矛盾转嫁到医疗机构上去了。原本意在管控过度医疗的新型付费方式，也带来了推诿病人、降低服务标准的副作用

　　“持市医保卡无法立刻办理住院，排队也很难住进去，自费却不受影响。”近期，不断有持市医保卡准备住院的市民打来热线反映，多家大医院以“医保没钱了”为由婉拒、推诿，让其自费住院。记者走访了昆明市多家大医院和市医保中心，确实有多家医院拒收医保病人的情况发生，根源就是今年市医保中心在30家医院试行的“总额预付制”——一边是有限的医保基金、一边是医院的高速扩张，似乎这项“从源头控制医院的‘钱袋子’”的改革势在必行，只是在医保管理机构和医院的博弈中，“阵痛”最终还是转嫁到了群众身上。

　　现状

　　“持市医保卡的住不了院”

　　不久前，市民杨艳女士的母亲突发重病，在昆明一家大医院检查后决定住院治疗。然而让她意外的是，该院医生告知，目前科室床位是有的，但如果是持昆明市居民医保卡就无法入院，因为市医保中心没钱了，只能排队等。“连医生自己都很难住进去。要急着住，只有自费。”

　　自己花钱参加的城乡医疗保障，到生病时却无法享受到应有的待遇，这让杨女士很气愤。考虑到病人的情况，杨女士只能无奈地选择自费住院。几天医院住下来，总共花费了近2万元。“办理了医保却还要自己掏钱，太不合理了。”

　　医保住不了院，自费却可以，这样的现象不止在昆明的一家医院出现。

　　“现在住个院，真叫难。”提起看病住院，市民邹丽频频皱眉。8月底，邹女士2岁的儿子突发重病，准备入院治疗。令她吃惊的是，一听说她是市医保病人，医院便以“没床位，再等等”为由，婉拒了她。自费住院后，邹丽发现，旁边的两个孩子家长也和她一样，都是有医保卡用不了只能自费住院的。“听说是医保欠医院钱，所以医院就不收医保患者。”

　　随后，记者走访了我市几家三甲医院，这一现象在多家医院都存在。

　　原因

　　“总额预付捆住医院手脚”

　　昆明一家大医院一位不愿意透露姓名的医生表示，问题的根源是我市今年推行的“医保总额预付制”。市医保在年初限定了每家医院的全年医保基金支付总额。全年医保支付不能超过这个数字，超过的由医院自行承担。医院为了不用超，又把这个数字按照一定的比例分割给各个科室，科室又分给医生。“这样，医生就不敢接医保病人了。万一用超了，都要医生自己掏腰包来补。”

　　今年我市按照先职工、后居民的顺序，分别于今年1月1日、7月1日，在全市30家定点医疗机构试点实施了“总额控制、协商分配、按月预付、年终清算”的结算办法，即总额预付制度。

　　总额预付是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。一般来说，考虑一定增长率，总额预付“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子，然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。此举的目的是为了有效预防基金风险，防止医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为，控制医疗费用过快增长。

　　“总额预付实际上把矛盾推给了医院，阻碍了医院的发展。”昆明某试点医院负责人说，近年来，医院正处于高速增长期，病患的医疗需求每年都呈20%增长，然而试行总额预付后，年初的总额并没有跟上患者和医疗费用的增长。“如果医院收治的病人超过了限额，只能自己补。”

　　回应

　　市医保中心：

　　推诿拒收病人在意料中

　　“今年是医保付费制度改革的第一年，出现医院推诿拒收病人的现象也在意料之中。”市医保中心主任李卫明表示，今年是人社部开展医疗保险付费总额控制改革的最后时限。从全国推行情况看，医院出现推诿病人问题，不是昆明特有的现象。只要推行和落实了这一制度的统筹地区，都会不同程度地出现这个问题。

　　明知道有阵痛，这项改革却又势在必行。李卫明解释，以往我市的医保付费方式曾长期实行项目付费制。这种付费机制下，医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出。“总额预付”改变过去“实报实销”的方式，能从源头控制住医院的“钱袋子”，杜绝过度医疗。

　　这对过惯了好日子的医院来说，突然要它过紧日子，肯定需要一个适应的过程。在收入减少而又负债累累的情况下，选择性收治病人或诱逼参保人自费住院成为了部分医院最简便的选择。“改革的阵痛被转嫁到了参保群众身上。”

　　在总额控制制度推行之后，大医院只好选择收治危重病人和各种疑难杂症病人，而对一些常见病、多发病，特别是下级医院可以治好的病，则尽可能地引导和分流到下级医院。近期，市医保中心接到的很多参保人咨询电话反映的问题都属于这种情况。

　　维权

　　被医院“拒收”了？

　　拨63965526投诉

　　预付基金划拨给医院之后，市医保中心在主动、多次约谈了部分三甲医院，要求各大医院不得以医疗费用限额已超等理由拒收病人，特别是危重病人，否则将严肃查处。对查实存在推诿行为的，除在新闻媒体上进行通报外，还将按照考核办法扣除最高达10%的质量保证金。

　　李卫明说，从上半年的监控数据来看，30家医院半数以上都有一定的基金结余。城镇职工医保由于总额控制指标与医院收入预期基本吻合，尚未出现明显的推诿行为。大医院出现的所谓推诿病人的问题，主要集中在城乡居民医保的参保者身上。

　　近期，市医保中心已多次组织30家试点医院召开了落实医保付费总额制度形势分析会，全面、深入、系统地分析半年多来医保中心和30家医院在推行付费总额控制制度中存在的问题和不足，提出改进方案和措施。比如市儿童医院，在搬迁新址后，就诊量大大增加，且就诊患者都为城乡居民医疗保险的参保者。为此，市医保也正在与医院进行协调，考虑适当增加预付的额度。

　　市医保中心提醒，参保人在就医过程中如果遇到医保待遇得不到落实、个人权益难以保障的情况，例如医院借故推诿病人、让病人全自费结算医疗费用、住院期间门诊交费分解住院医疗费等，可以拨打电话63965526进行投诉和维权。（记者 杜托）